NutriREFLUX

Questionnaire d’orientation

Questionnaire d’orientation des difficultés alimentaires et du reflux du nourrisson

Sarah Duchenne Diététicienne pédiatrique Consultante en lactation IBCLC

Bonjour, je suis Sarah.

J’ai conçu NutriREFLUX pour aider les familles à mieux comprendre les difficultés alimentaires et le reflux de leur bébé.

Ce questionnaire permet d’identifier les principales pistes à explorer et de préparer, si besoin, un accompagnement personnalisé.

Ce questionnaire ne remplace pas une consultation médicale. Il constitue un outil d’orientation.

Commencer le questionnaire

Environ 5 à 7 minutes

Déjà utilisé par 326 parents

1

Informations générales

Prénom du bébé Âge du bébé en mois Poids actuel en kg Mode d’alimentation

2

Grossesse, naissance et période néonatale

Terme de naissance Mode d’accouchement Antibiotiques autour de l’accouchement

3

Signes nécessitant un avis médical

Vomissements verts ou bilieux Sang dans les vomissements Vomissements répétés en jet Malaise, cyanose ou difficulté respiratoire Prise de poids insuffisante ou cassure de courbe Refus alimentaire important ou persistant Sang dans les selles

4

Régurgitations, douleur et inconfort

Fréquence des régurgitations

Pleurs pendant ou après les repas Bébé se cambre ou part en hyperextension Gêne importante lorsqu’il est allongé Déglutitions répétées en dehors des repas Hoquets fréquents Réveils associés à des signes de douleur

5

Organisation des repas

Nombre de repas par 24 heuresDurée habituelle d’un repas en minutesVolume moyen par biberon en ml

On encourage bébé à terminer son biberon Les repas sont surtout organisés selon l’horloge Gros volumes en peu de repas Bébé réclame à nouveau très rapidement Les repas sont devenus anxiogènes

6

Lait, épaississant et matériel

Nom exact du laitNombre de changements de laitÉpaississant

Nom et dosage de l’épaississant

Marque du biberonMarque de la tétineDébit ou taille de la tétine

Constipation apparue ou aggravée après épaississement Gaz ou ballonnements aggravés après épaississement Bébé boit moins depuis l’épaississement Régurgitations améliorées avec l’épaississant

7

Allaitement

Douleurs persistantes pendant les tétées Réflexe d’éjection très fort Bébé lâche et reprend souvent le sein Tétées très courtes avec agitation Tétées très longues avec peu de déglutitions Seins très tendus ou hyperlactation suspectée Doute sur le transfert de lait ou la prise de poids

8

Succion et coordination oro-motrice

Tousse, s’étouffe ou s’essouffle pendant le repas Du lait coule sur les côtés de la bouche Claquements de langue Perd souvent le sein ou la tétine Fatigue importante pendant les repas Repas de plus de 30 minutes Déglutitions bruyantes ou désorganisées Respiration bruyante ou nez bouché pendant les repas

9

Transit

Selles dures ou douloureuses Efforts et pleurs importants avant les selles Gaz ou ballonnements importants Selles très espacées avec inconfort Diarrhée persistante Transit modifié après un changement de lait ou d’épaississant

10

Tensions corporelles et posture

Bébé souvent tendu ou difficile à relâcher Sourcils fréquemment froncés Visage asymétrique Côté préférentiel pour tourner la tête Torticolis connu ou suspecté Plagiocéphalie ou aplatissement du crâne Hyperextension fréquente Difficulté importante à être posé

11

Hypersensibilité alimentaire et signes associés

Glaires récurrentes dans les selles Eczéma important ou persistant Urticaire ou réaction cutanée après un repas Antécédents allergiques importants dans la famille Association de symptômes digestifs et cutanés

12

Traitements et évolution

Gaviscon Inexium / ésoméprazole Mopral / oméprazole Probiotiques

Autre traitement ou complémentEffet observé

13

Sommeil et retentissement familial

Sommeil très perturbé par l’inconfort Bébé dort principalement dans les bras Bébé ne s’apaise qu’en position verticale Épuisement parental important Impact sur la fratrie ou l’organisation familiale

Ce qui vous inquiète le plus

Votre synthèse personnalisée

Votre synthèse NutriREFLUX

Les pistes ci-dessous sont sélectionnées uniquement à partir de vos réponses. Elles orientent les éléments à explorer sans poser de diagnostic.

01

Les pistes à explorer

Seules les pistes réellement liées à vos réponses apparaissent ici.

02

Ce que vous pouvez observer

Quelques repères simples avant une éventuelle consultation.

03

Pour aller plus loin

NutriREFLUX repère des pistes. La consultation permet de les replacer dans l’histoire globale de votre bébé et de savoir quoi explorer en priorité.

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Le parent et Sarah reçoivent la synthèse ainsi que toutes les réponses réellement renseignées ou cochées dans le questionnaire.

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